沖縄での療養プロジェクト(海辺の家族)についてアトピー性皮膚炎では表皮のコルチゾール産生がパッチ状に低下しているのかもしれない

アメリカの全国アトピー性皮膚炎協会(NEA)による声明


 私は決してアメリカの患者団体事情に詳しいわけではないのですが、The National Eczema Association (NEA→こちら)というのは、ある程度の規模の団体のようで、以前紹介したDr.Hanifinらのシステマティックレビュー(→こちら)もこの団体の依頼によってなされたようです。ITSAN(→こちら)とはまったく独立した団体なのですが、ITSANはNEAに何度も足を運んでステロイド依存の問題を協議しています。日本で例えると、日本アレルギー友の会(→こちら)が脱ステロイドについての声明を出すに当たって、アトピック(→こちら)の意見を聞いて取り入れる、という感じでしょうか?こういうのをロビー活動というのか(違うか)、まあ、司法取引というのがあるくらいの国ですから、文化の違いなのでしょうが、表立った対立をなるべく避けるために、日本では徹底的に無視しますが、アメリカでは水面下に交渉するみたいです。

全文をざっと訳しました。原文サイトは→こちら。ステロイドを4週間以上連日使用すべきでないと明記する一方で、後半ではステロイド不使用の親に対する批判的な文章が出てきたり、たぶん奇妙な印象を受けると思いますが、NEAの中のステロイドに保守的な方たちとITSANとのせめぎあいの結果だと思って読んでみると面白いですよ。もともと非常に保守的な原文であったものを、議論に議論を重ねた結果、ITSANの意見を取り入れてこうなった、という文章です。議論の結果、取り入れる、というところが凄いというかアメリカ的なんでしょうね。

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Education Announcement: use of topical corticosteroids for eczema
アトピー性皮膚炎でのステロイド外用剤使用に関する教育的情報提供
TOPICAL CORTICOSTEROID ADDICTION/WITHDRAWAL
ステロイド外用剤依存/離脱
INTRODUCTION
はじめに
The National Eczema Association (NEA) has received patient inquiries regarding the use of topical corticosteroids (TCS) for eczema treatment. The inquiries range from clarification on appropriate TCS use and common side effects, to concern regarding what has been termed “topical steroid addiction (TSA),” “topical steroid withdrawal (TSW)” or “Red Skin Syndrome.”
In response, NEA formed a Scientific Advisory Committee Task Force to conduct a systematic review of topical corticosteroid withdrawal/topical steroid addiction in patients with atopic dermatitis and other dermatoses, and create a NEA education announcement on Topical Steroid Addiction/Withdrawal.
全国アトピー性皮膚炎協会(NEA)にはアトピー性皮膚炎のステロイド外用剤治療に関して患者たちからの質問が寄せられてきた。質問にはステロイド外用剤の適切な使用法や一般的な副作用に関するものから「ステロイド外用剤依存(TSA)」「ステロイド外用剤離脱(TSW)」あるいは「赤い皮膚症候群」に関するものまであった。これに答えるために、NEAはアトピー性皮膚炎およびその他の皮膚疾患におけるステロイド外用剤離脱/依存に関するシステマティックレビューを作製し、ステロイド外用剤依存/離脱に関する教育的情報提供するための、科学的諮問委員会による部隊を編成した。
The NEA Task Force completed a systematic review, and finalized a scientific paper entitled: “A systematic review of topical steroid withdrawal (“steroid addiction”) in patients with atopic dermatitis and other dermatoses.” This paper has now been published in the Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD). J Am Acad Dermatol. 2015 Mar;72(3):541-549.e2.
The findings indicate that more studies are needed to better understand topical steroid addiction/withdrawal and to ascertain the prevalence of TSA/TSW in children and adults, methods for early detection and prevention, and treatment of TSA/TSW.
システマティックレビューは完遂され、「アトピー性皮膚炎および他の皮膚疾患におけるステロイド外用剤離脱(「ステロイド依存」)」という表題の科学論文としてまとめられた。この論文はアメリカ皮膚科学会雑誌(JAAD)に掲載された(J Am Acad Dermatol. 2015 Mar;72(3):541-549.e2.)。ステロイド外用剤依存/離脱を理解するためにはさらなる研究が必要であることが明らかになった。小児や成人での罹患率を確認し、早期発見・予防そして治療のための研究が必要だ。
The following is the NEA Education Announcement on the use of topical corticosteroids based on this publication.

We are providing additional information to help patients/caregivers make the most informed decisions about their eczema treatment.
以下はこの報告に基づくステロイド外用剤使用法についてのNEAの教育的情報提供である。我々は、患者や医療者が最大限に情報提供された上でアトピー性皮膚炎の治療を決定するために、さらなる情報を収集公表していく。

TOPICAL CORTICOSTEROIDS EDUCATION ANNOUNCEMENT

ステロイド外用剤に関する教育的情報提供
WHAT ARE TOPICAL CORTICOSTEROIDS?
ステロイド外用剤とは何か?
Topical corticosteroids (TCS) have been used in treating eczema/atopic dermatitis for more than 50 years and remain among the most effective and widely used drugs in dermatology.
They work directly with the natural system in the body to reduce inflammation, and are closely related to corticosteroids made daily by the adrenal glands.
ステロイド外用剤(TCS)は50年以上にわたって皮膚科においてもっとも効果的で広く用いられる薬剤として存在している。この薬剤は生体のシステムに直接炎症を抑えるべく働きかけ、副腎で毎日作られるコルチゾールと密に関係している。
In the United States, topical corticosteroids are classified by potency levels from 1 (highest) to 7 (lowest).
Topical steroids are well absorbed through thin skin areas such as face, neck, and groin and more poorly through thick skin such as that found on the hands and feet.
Occluding the skin with compresses, wet wraps, or bandages for example, may increase the absorption of TCS. Children may be more susceptible to increased TCS absorption from equivalent doses due to their larger skin surface-to-body mass ratios.
アメリカではステロイド外用剤は7段階に強さで分けられている。ステロイド外用剤は顔、首、鼠径部など皮膚の薄いところでは吸収が大きく、手足のように厚い皮膚では吸収されにくい。圧迫包帯やラップ法、包帯などはステロイド外用剤の吸収を高める。小児では体重に対する体表面の比が大きいので、ステロイド外用剤の吸収率は高くなる。

APPROPRIATE USE OF TOPICAL CORTICOSTEROIDS
ステロイド外用剤の適正使用法
According to treatment guidelines recently developed in Europe, Asia, and the United States, TCS remain the mainstay of treatment for adults and children with atopic dermatitis, even in severe cases in which they may be used in combination with systemic therapies.
Topical corticosteroids are recommended when patients have failed to respond to a consistent eczema skin care regimen, including the regular use of moisturizers (emollients), appropriate anti-bacterial measures, and trying to eliminate any possible allergens that may be contributing to the underlying problem.
ヨーロッパ、アジア、アメリカで近年作製された治療ガイドラインによれば、ステロイド外用剤はアトピー性皮膚炎治療の主座を占めており、重症例においてもなお全身療法と併用される。ステロイド外用剤は、保湿剤の規則的な使用や、適切な細菌感染対策、湿疹の原因となっているアレルゲン排除といったスキンケア法でうまく行かなかった患者に勧められる。

Goals for treating atopic dermatitis: アトピー性皮膚炎の治療のゴール
1.    Prevent flares: Practice a consistent skin care regimen. Use gentle, non-irritating products, use moisturizers regularly, reduce bacterial colonization and infection (for example, with the use of dilute bleach baths), and identify and eliminate any possible allergens, irritants or triggers.
悪化を予防すること。スキンケアの継続。やさしく非刺激性の製品を用い、保湿剤を規則正しく使用し、細菌感染を減らし(例えば漂白剤をうすめて入浴する)、アレルゲンや刺激、トリガーなどを見つけて排除する。
2.    Induce remission: Use TCS once or twice daily for up to 14 days. Once or twice daily application is recommended for most preparations. More frequent administration does not provide better results. Low-potency steroids should be used on the face and with caution around the eyes.
緩解誘導。ステロイド外用剤を一日1~2回、14日間まで使用する。ほとんどの製剤は一日1~2回の外用を薦めている。それ以上の頻回使用はより良い結果をもたらさない。顔、とくに眼周りにはより注意深く、弱いステロイドを用いる。
3. Maintain control:コントロールを維持する。
a.    Eliminate all possible underlying allergens, irritants, and triggers.
原因となっているアレルゲンや刺激、悪化因子を全て排除する。
b.    Use appropriate moisturizers frequently and liberally.
適切な保湿剤を頻回・大量に使用する。
c.    Apply TCS twice weekly to problem areas.
湿疹のあった個所にステロイド外用剤を週二回外用する。
d.    Stay in close contact with your provider and consider adding other therapies such as calcineurin inhibitors or phototherapy if eczema is not responsive to medication or control is hard to maintain.
Also, consider patch testing by a specialist who can test an extended allergen series, including corticosteroids and all potentially allergenic components of corticosteroids, as well as other skin care and environmental allergens.
湿疹が薬剤に反応せず、あるいはコントロール維持が難しい場合には、担当医との相談の上、カルシニューリン阻害薬や光線療法の併用を考慮する。また、ステロイド外用剤やアレルギーを起こす可能性のあるステロイド成分、スキンケア製品や環境アレルゲンを含む広範なアレルゲンシリーズを用いた専門家によるパッチテストもまた考慮すべきである。
4.    Rescue flares using TCS: 悪化時にはステロイド外用剤で抑える。
the sooner applied, the more quickly controlled–then back to maintenance therapy. Your doctor may prescribe a stronger steroid to be used immediately for flares for a few days and then ask you to go to a weaker steroid once the flare has improved.
早期に外用するほど速やかに維持療法へと戻ることが出来る。医師はより強いステロイドを処方して、すぐに数日間使用し、悪化がおさまったら弱いものに戻すよう指示するかもしれない。

Do not use daily TCS continuously for more than two to four weeks—then the frequency should be tapered to twice weekly use.Your provider should strive to help create a safe and effective long-term treatment plan that does not include daily use of TCS, especially on more sensitive areas. Close follow up and careful monitoring with good communication will help ensure this.
2~4週間を越えてステロイド外用剤を連日使用してはならない。それ以上では週に2回に減らすべきだ。担当医は安全で効果的な長期治療プランを作成するように努めるべきで、その中には特に敏感な部分への毎日のステロイド外用剤使用は含まれてはいけない。注意深い経過観察と良好なコミュニケーションが役立つだろう。

Side effects are rarely reported with low to mid-potency topical corticosteroids. According to the report, TCS withdrawal syndrome generally occurs after inappropriate, prolonged frequent use of high-potency TCS. Concern for this side effect should not prevent the appropriate management of patients with chronic inflammatory skin disease.

As with all medications, steroids are associated with some risk. However, the potential benefits with use of topical steroids far outweigh the risks of side effects, including steroid withdrawal syndrome (see below), when used appropriately.
弱い、あるいは中程度のステロイド外用剤による副作用はまれである。今回の報告によれば、ステロイド離脱症候群は概して、強いステロイド外用剤を長期頻回使用すると言う不適切使用によって生じる。この副作用(TSA/TSA)を心配するあまり慢性炎症性皮膚疾患の適切な治療が躊躇されてはならない。全ての薬剤がそうであるようにステロイドにも一定のリスクがある。しかしながら、適切に使用されれば、ステロイド外用剤使用の潜在的メリット(ステロイド離脱症候群を含む)のほうが副作用のデメリットを上回る。

TOPICAL STEROID WITHDRAWAL SYNDROME
ステロイド離脱症候群
WHAT IS IT?
それは何か?
TCS withdrawal (sometimes called “topical steroid addiction” or “Red Skin Syndrome”) appears to be a clinical adverse effect that can occur when TCS are inappropriately used or overused, then stopped.
It can result from prolonged, frequent, and inappropriate use of moderate to high potency TCS, especially on the face and genital area, but is not limited to these criteria.
In reviewing the studies that were used for the systematic review, it is thought that adult women who blush easily are a population particularly at risk. Very few cases have been reported in children, but no large-scale studies have attempted to quantify the incidence. Thus, continued vigilance and adherence to a safe, long-term treatment plan developed in conjunction with your dermatology provider is advised.
ステロイド離脱(「ステロイド依存」または「赤い皮膚症候群」と呼ばれることもある)はステロイド外用剤が不適切にまたは過剰に使われた後中止することによって生じる臨床的副作用である。それは中くらいから強いステロイド外用剤を長期頻回に不適切に使用した結果であり、とくに顔や鼠径部に起きやすいが例外もある。システマティックレビューの対象となった研究によれば、顔が赤くなり易い女性はハイリスクと考えられる。小児の報告はほとんどない。しかし頻度を確認するための大規模調査が行われたことはない。従って、皮膚科担当医と相談の上、注意深く監視しながらの、長期の安全な治療プランの策定が望まれる。

WHAT TO LOOK FOR?
何が探されるべきか?
Burning, stinging, and bright red skin are the typical features of topical steroid overuse and withdrawal. The signs and symptoms occur within days to weeks after TCS discontinuation.
In general, TCS withdrawal can be divided into two distinct subtypes: erythematoedematous and papulopustular. Clinical features differ between the 2 types, but there is some overlap of some signs and symptoms.
灼熱感、刺すような痛み、明るく赤い皮膚は、ステロイドの過剰使用と離脱の典型的な症状である。ステロイド外用剤を中止して数日から数週でこれらの症状が起きる。一般的に言って、ステロイド外用剤離脱には二つのサブタイプがある。紅斑浮腫型と丘疹膿疱型である。臨床症状はこの二型で異なるが、一部の症状は重なっている。
The majority of erythematoedematous type was found in patients with an underlying eczema-like skin condition like atopic or seborrheic dermatitis. Patients with this type of withdrawal experience swelling, redness, burning, and skin sensitivity usually within 1-2 weeks of stopping the steroid.
 紅斑浮腫型の大多数はアトピー性皮膚炎や脂漏性皮膚炎のような湿疹様病変の患者に起きる。このタイプの離脱患者では、腫脹、発赤、灼熱感、皮膚過敏がステロイド中止1~2週以内に起きる。
The papulopustular variant was more often associated with use of TCS for cosmetic purposes or for an acne or acne-like disorder. It can be differentiated from the erythematoedematous type by the presence of papules (pimple-like bumps), nodules (deeper bumps), pustules, redness, and–less frequently– swelling, burning, and stinging.
丘疹膿疱型はにきびやにきび様皮膚疾患の見た目を良くする目的でステロイド外用剤を用いた場合に起きやすい。紅斑浮腫型とは異なり、丘疹(にきび様のしこり)、小結節(より大きなしこり)、膿疱、発赤があり、そしてより低頻度として腫脹、灼熱感、刺す様な痛みがある。
Based on systematic review of research to date, both types primarily affect the face of adult females and are mostly associated with inappropriately using mid- to high-potency TCS daily for more than 12 months.
調べた期日までのシステマティックレビューによれば、両タイプとも主に成人女性の顔に見られ、ほとんどは12ヶ月以上の中程度~強いステロイド外用剤の不適切な連日使用が関係していた。

WHAT TO DO?
どうするべきか?
Consult your healthcare provider. Your doctor will most likely rule out other conditions such as allergic contact dermatitis, a skin infection or, most importantly, a true eczema flare.
Confusing the signs and symptoms of eczema for steroid withdrawal could lead to unnecessary under-treatment of the eczema. Once a diagnosis of steroid addiction or overuse is made, the goal should be to discontinue the inappropriate use of topical steroids and provide supportive care. Consideration might be given to some of the treatment options discussed in the literature: supportive care including ice and cool compresses, psychological support, systemic doxycycline, tetracycline, or erythromycin, antihistamines, and calcineurin inhibitors.
担当医に相談すべきである。医師はアレルギー性接触皮膚炎、感染症、そして最も重要なことは真のアトピー性皮膚炎の悪化といった、他の病態かどうかを判断してくれるだろう。アトピー性皮膚炎の症状をステロイド離脱と混同するとアトピー性皮膚炎の治療が不十分となるがそのような必要はない。ステロイド依存あるいは過剰使用の診断がなされたら、目指すべきはステロイド外用剤の不適切使用の中止であり、サポートケアである。文献に挙げられた考慮されるべき治療オプションには以下のようなものがある。氷やアイスノンで冷やす、精神的サポート、ドキシサイクリン・テトラサイクリン・エリスロマイシン・抗ヒスタミン剤の内服、カルシニューリン阻害剤。
Natural and alternative treatments can sometimes be used in addition to or rather than conventional treatments. However, they also may have associated risks.
Discuss any natural or alternative treatments with your doctor so that, together, you can devise the safest, most effective personalized treatment plan.
天然のあるいは代替療法は、古典的な治療法に加えて、あるいはその代わりに用いられることがあるがリスクはある。従って、医師と相談したうえで、自然のあるいは代替療法を取り入れることが安全で効果的な治療プランの構築に役立つだろう。

SPECIAL NOTE TO PARENTS:
患児の親への特別な注意事項
For many patients, TCS are a safe, very effective therapy for eczema treatment. If TCS therapy is no longer effective for your condition, stopping TCS should be done with the knowledge and supervision of a caring physician.
多くの患者にとってステロイド外用剤はアトピー性皮膚炎の治療に安全で非常に有効な治療法だ。もしもステロイド外用剤が効かなくなったら、ステロイド外用剤の中止は担当医の知識と監視のもと行われるべきだ。
There are many side effects that are reported with the inappropriate use of TCS. When used with the proper dosage, frequency, and duration, along with close monitoring by a physician, topical corticosteroids have a very low risk of causing systemic problems or thinning the skin.
ステロイド外用剤の不適切使用による副作用は多く報告されている。医師による観察のもと、適切な量、頻度、期間で用いられれば、ステロイド外用剤は全身的副作用や皮膚萎縮を来たすリスクは小さい。
Importantly, there are risks to not treating your child’s eczema effectively. Along with the profound effect on family life, eczema can negatively impact your child’s quality of life, causing mood and behavioral changes, poor school performance, bacterial infections, and poor sleep.
Embarrassment from eczema can cause social isolation and impacts the daily life activities of childhood such as clothing choices, holidays, interaction with friends, owning pets, swimming, and the ability to play sports or go to school.
重要なことは、子供の湿疹を効果的に治療しないことのリスクだ。
家族の生活への深刻な影響に加えて、アトピー性皮膚炎は子供の生活の質に悪影響を与える。気分を暗くし、行動を変化させ、学校の成績を落とし、感染症を引き起こし、不眠を引き起こす。
アトピー性皮膚炎のために消極的になり社会的に孤立し、服の選択や休日の過ごし方、友達との交流、ペットとの生活、水泳、スポーツや学校に行くことといった子供の毎日の活動に影響を与える。
It is important to work with a knowledgeable health care provider to find a safe, effective, long-term approach to manage your child’s eczema and to maximize his or her quality of life.
Until TSA/TSW is better understood, increasing awareness and working to carefully monitor TSC use are prudent measures to minimize the risks for all patients.
知識のある担当医と協力して、安全で効果的なアトピー性皮膚炎の長期管理法を見つけ、子供の生活の質を最大限に高めることが大切だ。TSA/TSWがもっと解明されるまでは、注意を喚起しステロイド外用剤使用を注意深く監視することは、全ての患者のリスクを最小限にするために賢明な方法だ。


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